Herhaalrecept apotheek – Apotheek Forum – TILBURG

Uw apotheek in Tilburg

Bij Apotheek Forum bieden wij u graag persoonlijke aandacht om u optimaal te ondersteunen bij het gebruik van geneesmiddelen. Stel uw vraag aan een van onze assistentes of maak een afspraak met de apotheker. Op onze website kunt u eenvoudig 24 uur per dag een herhaalrecept aanvragen. Daarnaast vindt u een uitgebreid aanbod aan informatie over geneesmiddelen, gezondheid en zelfzorg.

Ketelhavenplein 233
5045 NE Tilburg

Tel: 013 578 45 80
Fax: 013 578 45 81
E-mail: apotheek.forum@ezorg.nl

Herhaalrecept apotheek

Via onderstaand formulier vraagt u gemakkelijk uw herhaalrecepten aan.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Sterkte
Receptnummer
Receptdatum
Arts/Voorschrijver

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvraag versturen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord